Arthrose de l'épaule
On l’appelle aussi omarthrose, c’est comme cela qu’on l’appelle en mèdecine . Cela vient d’omoplate, comme on appelle l’arthrose du genou, gonarthrose.
1. Introduction
Souvent quand les gens souffrent de l’épaule, ils pensent que c’est à cause de l’arthrose. Or ce n’est pas souvent le cas car l’arthrose de l’épaule est peu fréquente, beaucoup moins fréquente que l’arthrose de la hanche ou du genou. C’est normal car les efforts ne sont pas les mêmes, et les articulations qui portent le squelette s’usent plus facilement, et nous ne sommes pas conçus pour marcher sur les mains . C’est pour cela qu’on en entend moins parler, et qu’il est rare de connaître quelqu’un de son entourage qui ait été opéré d’une prothèse de l’épaule alors que tout le monde a entendu parler des prothèses de hanche ou connaît quelqu’un de son entourage qui en a bénéficié.
Des chiffres? L’arthrose de l’épaule ne représente que 2/100 des localisations arthrosiques de l’organisme, 1 /100 des patients seulement viennent consulter pour des douleurs de l’épaule, et l’arthrose n’en est responsable que dans 4/100 des cas. Autant dire que le patient qui présente une omarthrose se sent un peu seul et manque souvent cruellement d’information.

L’arthrose de l’épaule mérite une place à part dans la pathologie de l’épaule, car elle peut être très invalidante, et que son traitement, forcément chirurgical, est difficile et ne peut être pris en charge que par des équipes expérimentées ( médecins, rhumatologues, chirurgiens, kinésithérapeutes).


2. Qu’est ce que l’arthrose de l’épaule ?
Comme toute arthrose, c’est une usure prématurée et anormale du cartilage qui recouvre les surfaces articulaires de la tête de l’humerus ( la partie supérieure de l’os du bras) et de la glène( la glène est la partie de l’omoplate qui s’articule avec l’humérus). Soit il s’agit d’une maladie primitive du cartilage et on parle d’arthrose primitive, soit l’usure du cartilage est provoquée par une autre cause (rupture de la coiffe des rotateurs, fracture, nécrose, maladies métaboliques…) et on parle alors d’arthrose secondaire. Lorsque le cartilage a disparu, c’est l’os qui s’use et se déforme, et les deux os ne peuvent plus glisser et tourner correctement. Rien que de très banal, et de ce coté là c’est comme pour les autres articulations.

Toutefois l’arthrose de l’épaule diffère notablement de celle des autres articulations, et en dehors de sa rareté, elle a deux originalités qui rendent son traitement plus complexe.

- La détérioration arthrosique peut endommager sérieusement l’os, en particulier la glène dont le volume osseux est déja à l’origine très réduit, cequi peut compliquer notablement l’intervention.
- La détérioration arthrosique peut s’accompagner de lésions tendineuses de la coiffe des rotateurs ( la coiffe des rotateurs est l’ensemble des 4 tendons moteurs principaux de l’épaule), ce qui peut compromettre le résultat fonctionnel et la longévité de la prothèse.
- L’arthrose de l’épaule mérite donc une attention diagnostic et thérapeutique particulière.




3. De quoi souffre-t-on ?

La douleur est le signe accompagnateur habituel de l’arthrose. La douleur peut revêtir des aspects divers.

• Elle peut se manifester surtout dans la journée lors des activités ( douleurs dîtes mécaniques) ou bien la nuit ou au repos (douleurs dîtes inflammatoires) ou bien les deux à la fois.
• Le siège des douleurs est variable, le plus souvent à la face externe du bras et du moignon de l’épaule, parfois en arrière de l’épaule.
L’intensité est très variable, longtemps acceptable, l’aggravation brutale de la douleur devant faire suspecter une aggravation soit des lésions osseuses , soit tendineuses.
La perte de la mobilité est due surtout à l’enraidissement progressif de l’articulation, limitant d’abord la rotation interne passive ( difficultés pour les gestes main dans le dos ; toilette, habillage…) et externe passive ( difficultés pour se laver, se coiffer, s’habiller, conduire…). Le handicap peut être très sévère lorsque l’atteinte est bilatérale. La perte de la mobilité peut être active, liée aux lésions tendineuses associées , ce qui est plus rare.

La limitation globale de la fonction est en général très progressive et en général bien tolérée tant que les patients n’en souffrent pas trop cequi explique une prise de conscience et une prise en charge parfois trop tardive de cette pathologie.



4. Comment fait-on le diagnostic ?
Très simplement, par des radiographies standards de face et de profil.

Les signes radiologiques classiques sont :

• l’existence d’un pincement ou d’une disparition de l’interligne articulaire ( l’espace entre les 2os),
• d’une condensation de l’os, de géodes, d’ostéophytes (« becs de perroquet »),
• et enfin de corps étrangers( fragments libres dans l’articulation plus ou moins volumineux).

Toutefois ces simples radiographies rendent incomplètement compte des lésions articulaires, en particulier de l’usure glénoïdienne et des lésions tendineuses.
Si cela est nécessaire, et cela fait partie obligatoirement du bilan pré-opératoire, il vous sera demandé de passer, soit un arthro-scanner , soit une IRM.





5. Quand faut il consulter le chirurgien ?
Dès lors que vous le juger nécessaire, soit que la douleur soit devenue trop importante, soit que la fonction soit trop perturbée. Toutefois il peut exister une certaine discordance entre ces symptomes et la détérioration radiologique parfois importante et malgré tout bien tolérée. Parlez en à votre médecin ou à votre rhumatologue qui vous conseilleront.

Mieux vaut consulter trop tôt et différer l’intervention, que de venir trop tard avec des lésions difficiles à réparer.



6. Existe-t-il un traitement médical ?
Oui bien sûr. Il s’agit d’un traitement essentiellement symptomatique pour soulager la douleur (antalgiques) et limiter l’inflamation articulaire (anti-inflamatoires), les deux médicaments étant souvent associés.

Les infiltrations, pour espérer être efficaces doivent être réalisées dans l’articulation, le plus souvent sous contrôle arthrographique.



7. Existe-t-il un traitement préventif ?
Hélas non. Les injections intra-articulaires de chondroprotecteurs n’ont pas fait leur preuve et restent pour l’instant une voie de recherche.



8. La rééducation est elle utile ?
Oui, si elle ne réveille pas de douleur. Elle vise à entretenir la souplesse articulaire et lutter contre l’enradissement, et à entretenir la musculature peri-articulaire.
L’éducation visant à apprendre aux patients comment utiliser leur épaule,ce qu’ils peuvent faire sans risque, et ce qu’ils doivent éviter, est très utile, mais cet apprentissage est rarement dispensé, faute de structures adaptées qui seraient cependant fort utiles.
Les exercices d’auto-rééducation bien enseignés, réalisés quotidiennement, constituent une bonne hygiène de vie , permettant parfois de maintenir un certain confort et de retarder le temps de la chirurgie.
Par ailleurs, les patients qui se sont déjà astreints à des exercices de rééducation, en tireront profit lors de leur rééducation post-opératoire et verront leur tâche facilitée




9. Existe t’il différents types de prothèses d’épaule ?

Il en existe deux types, répondant à deux situations arthrosiques très différentes.

• Soit il s’agit d’une arthrose primitive à coiffe saine (arthrose dite centrée), et on utilisera une prothèse anatomique ( totale ou humérale simple).
• Soit il s’agit d’une arthrose secondaire à coiffe rompue (arthrose dite excentrée), et on utilisera une prothèse dite « inversée » ( toujours totale) ou une prothèse humérale simple comme dans le cas précédent.






10. Quel est le traitement chirurgical de l’arthrose ?
Habituellement le traitement chirurgical de l’arthrose repose sur deux types d’intervention :
• les interventions conservatrices qui préservent l’articulation et retardent la mise en place d’une prothèse,
• les interventions non conservatrices au premier rang desquelles la réalisation d’une prothèse.

Malheureusement, les possibilités des interventions conservatrices sont très réduites et se limitent éventuellement à la réalisation d’arthroscopie lavage d’efficacité réduite mais restent néanmoins utiles dans certaines indications (poussée d’arthrose chondrocalcinosique…).

Force est donc d’envisager à terme la réalisation d’une prothèse de l’épaule.


11. En quoi est fabriquée la prothèse ?
La pièce humérale est toujours métallique ( titane, chrome-cobalt, inox) . La piéce glénoidienne est en polyéthylène parfois fixée sur une pièce en métal (metal-back). Les pièces prothétiques peuvent être cimentées ou non cimentées (press-fit).




12. Comment choisit on le type de prothèse ?
2 cas de figures donc, selon qu’il s’agit d’une arthrose primitive à coiffe saine, ou secondaire à coiffe rompue.

Arthrose primitive à coiffe saine :

Dans ce cas, les tendons sont respectés et il faut simplement remplacer les surfaces articulaires détériorées. Comme il y a deux surfaces, la tête humérale et la glène, il faut mettre en place 2 implants ; on parle alors de prothèse totale anatomique. Toutefois si on peut toujours remplacer la tête humérale par une prothèse, il n’en est pas de même pour la glène parfois trop usée pour accepter un implant, et on devra alors se contenter de l’implant huméral ; on parle alors de prothèse humérale simple. Chaque fois que possible, il vaut mieux réaliser une prothèse totale plutot qu’une prothèse humérale simple, le résultat fonctionnel d’une prothèse totale étant meilleur que celui d’une prothèse humérale simple. D’ou l’intérêt de ne pas intervenir trop tard.


Arthrose secondaire à coiffe rompue :

Dans ce cas difficile, il faut résoudre 2 problèmes à la fois. Celui de l’arthrose et celui de la rupture de la coiffe des rotateurs. Or il n’est pratiquement jamais possible de réparer la coiffe, les lésions tendineuses étant beaucoup trop sévères et anciennes,et il faut donc en faire abstraction et contourner le problème.
On utilise alors une prothèse totale dite inversée qui permet au muscle deltoide de suppléer l’absence des tendons de la coiffe des rotateurs et de récupérer une certaine mobilité.
Dans certains cas de figure , on se contentera d’une prothèse humérale simple ;soit par défaut lorsque le sujet est trop jeune ou que la dérérioration glénoidienne ne permet pas de mettre l’implant glénoidien , soit dans des cas (rares) favorables à une arthoplastie humérale simple (arthrose excentrée à mobilité conservée…).

Ce choix n’est toutefois pas basé uniquement sur des considérations anatomiques, et d’autres critéres peuvent renter en ligne de compte, ce que vous expliquera votre chirurgien.






13. Quels sont les bénéfices d’une intervention prothétique ?
Le premier avantage est de supprimer la douleur. C’est presque toujours l’élément décisionnel qui motive les patients, et le résultat antalgique apporté est pratiquement toujours obtenu à la grande satisfaction des patients.
Le deuxième est lié à la récupération de la mobilité, la récupération étant toutefois liée à plusieurs paramètres (raideur initiale, qualité des tendons et des muscles…).





14. Quelle est la durée de vie d’une prothèse d’épaule ?
Les prothèses d’épaule font partie des dernières générations de prothèses articulaires après celles de la hanche et du genou dont le recul et l’expérience sont plus importants. Cependant depuis 30 ans qu’ont été réalisé les premiéres poses, les prothèses d’épaule ont rattrapé maintenant leur retard initial et sont devenues aussi fiables que leurs sœurs aînées.

Toutefois la longévité prothétique, surtout pour les prothèses totales anatomiques, est dépendante de 2 facteurs principaux :

1. anatomiques : en particulier de la conservation d’un bon capital osseux glénoidien, et de la trophicité de la coiffe des rotateurs.
2. chirurgicaux : la qualité du résultat fonctionnel mais aussi la longévité restent largement dépendants de la qualité d’une intervention très opérateur dépendante.

Le point fragile des prothèses d’épaule reste cependant l’implant glénoidien, ce pourquoi il faut intervenir dans les meilleurs conditions possibles.

Dans de bonnes conditions de réalisation, le taux de survie d’une prothèse totale anatomique est 90/100 à 10 ans, et de 85/100 à 15 ans. Il est de 95/100 à 15 ans pour les prothèses humérales simples. Il est de 80/100 à 15 ans pour les prothèses inversées




15. Quels sont les inconvénients ?
Les prothèses d’épaule laissent toujours persister un défaut de force (surtout pour les activités bras en l’air), mais ce défaut de force est rarement ressenti chez des patients dont les besoins sont autres.



16. Qu’est ce qu’on peut faire avec une prothèse totale d’épaule et qu’est ce qu’on ne peut pas faire ?
Les prothèses d’épaule permettent de restituer un très bon confort de vie et une fonction acceptable autorisant la reprise d’activités répondant aux besoins de la vie quotidienne (habillage, toilette, cuisine, ménage, conduite…) et de certaines activités de loisirs (bricolage, jardinage, jogging, vélo, natation, golf…).

Toutefois les activités trop physiques, comprenant en particulier des efforts répétitifs, des efforts de soulèvement, sans être contrindiquées doivent rester raisonnables.



17. Si je me décide, comment se passe l’intervention ?
L’intervention est presque toujours réalisée sous anesthésie générale.

• Sur le plan anesthésique, l’intervention est moins lourde qu’une prothèse totale de hanche ou du genou ( par exemple il n’est pas nécessaire de prévoir de transfusion…). Les précautions anesthésiques restent sinon les mêmes.
• La durée d’une intervention est comprise entre 1et 2 heures.
• La mise en place de la prothèse est réalisée soit par voie delto-pectorale( cicatrice à la face antérieure de l’épaule de 10 cm), soit plus rarement par voie supérieure ( cicatrice à la partie supérieure du moignon de l’épaule de 8 cm).



18. Est ce qu’on souffre ?
Non. Les suites sont habituellement peu douloureuses, et les moyens modernes anesthésiques locaux permettent une prise en charge efficace de la douleur.



19. Quelle est la durée d’hospitalisation ?
La durée habituelle est de 5 à 7 jours.



20. Le bras est il immobilisé ?
Non. En dehors d’une brève contention immédiate post-opératoire, le bras est définitivement libre à partir de la deuxième semaine.

21. La rééducation est-elle difficile et longue ?

Non. Elle débute dès le lendemain de l’intervention et sera pousuivie pendant 3 mois.
Au début ce sont des exercices d’assouplissement pour retrouver toute la mobilité passive de l’épaule, puis à partir de la troisième semaine débutent les exercices actifs aidés ou on commence à commander les gestes, puis pour terminer on réapprend à bouger son épaule tout seul.
La balneothérapie lorsqu’elle est assistée peut utilement compléter le travail manuel réalisé par le kinésithérapeute.
Il faut compter 1 mois pour retrouver toute la mobilité passive, et 3 mois pour retrouver un usage normal du bras.



22. Faut il aller dans un centre de rééducation ?
Oui si la personne est seule car elle ne pourra subvenir aux besoins élémentaires (habillage, toilette, repas…).
Sinon ce n’est pas obligatoire et la pupart des patients rentrent chez eux poursuivant leur rééducation près de leur domicile , à condition qu’ils soient pris correctement en charge, car la rééducation post-opératoire sest un élément essentiel de la qualité du résultat fonctionnel.
Certains praticiens travaillent exclusivement avec certains centres de rééducation.



23. Quand peut-on reprendre une vie normale ?
La reprise des activités se fait régulièrement et progressivement entre 1 mois pour les besoins quotidiens et 3 mois pour des activités plus exigeantes ( conduite..)



24. D’autres questions ?
Nous sommes à votre disposition pour compléter votre information