Imagerie de l'épaule
POUR TOUT EXAMEN d’imagerie, penser à venir avec la lettre de votre médecin et l’ensemble de vos examens précédents. La confrontation des données actuelles et antérieures améliore grandement la précision diagnostique.
Lors de la prise du RDV, préciser si vous êtes enceinte, allergique et pour l’IRM, si vous êtes claustrophobe, porteur d'un pacemaker, d'un défibrillateur, d'une pompe à insuline ou de tout corps métallique implanté à la suite d'une opération ou d'un accident, en particulier dans la tête et près des yeux.
1. Examen utilisant les rayons X: radiographies standard, arthrographie

Radiographie Standard :

Les rayons X sont un rayonnement électromagnétique, comme celles de la radio, la télévision et la lumière. Leur danger potentiel est devenu infime avec l’avènement de tables de radio modernes, l’utilisation de diaphragme et de cône qui limite le rayonnement à la région d’intérêt.

La radiographie de l’épaule peut montrer des calcifications intra articulaires, intra ou péri tendineuses, des signes d’arthrose glénohumérale ou acromioclaviculaire.

Cependant, elle n’étudie que les os et ne permet pas de voir les tendons, les ligaments et les cartilages. Ils peuvent être cependant analysés si on injecte un contraste iodé dans la cavité articulaire qui permet de mouler ces structures (arthrographie). Il s’agit donc d’une imagerie indirecte.


Arthrographie :

- Aucune préparation n'est en général nécessaire, sauf en cas d’allergie à l’iode. Une prémédication 2 jours avant permet de réaliser l’examen en toute tranquillité. Cette prémédication est aussi indiquée en cas de terrain atopique l'urticaire, de l'eczéma ou de l'asthme. Pour les femmes susceptibles d’être enceinte, signalez-le au médecin ou au manipulateur. Par précaution, l'exposition aux rayons X sera minimale.

- L’examen se pratique en position allongée sur la table de radiologie et dure environ 15 minutes. Tout, autour de vous sera parfaitement stérile (aiguille, seringue) compresses. Le médecin désinfecte la peau à l'endroit où il fera l'injection du produit de contraste car le seul risque réel est l’infection, complication devenue inexistante si les précautions d’asepsie maximale sont respectées. Le radiologue palpe l'articulation pour déterminer le point de ponction et y introduit l'aiguille et injecte le produit de contraste. Il retire ensuite l'aiguille et vous fait faire quelques mouvements de l'articulation pour répandre le produit dans la cavité articulaire. La piqûre dans une articulation n'est en général pas plus douloureuse qu'une piqûre dans la fesse ou dans une veine. L'injection de produit de contraste est indolore mais il est généralement associé à un anesthésiant qui facilite les positions à prendre pour les clichés, notamment utile lorsque l’épaule est déjà très enraidie ou douloureuse avant l’examen.

- Dans les suites de l’examen, l’injection de contraste peut exceptionnellement entraîner une inflammation et des douleurs. Il est ainsi recommandé de ne pas trop mobiliser votre épaule et de la glacer 3 ou 4 fois avant le coucher.

L’arthrographie simple à titre diagnostique n’est pratiquement plus utilisée car en radiologie car toutes les structures de l’épaule sont superposées sur le film radio. Elle est aujourd’hui surtout utilisée en combinaison avec le scanner (arthro-scanner) ou avec l’IRM (arthro-IRM) : ces deux techniques permettent de faire des coupes très fines dans tous les plans de l’espace ce qui donne une très haute précision sur l’état de l’os, des tendons et des cartilages.







2. Echographie.
Elle n'utilise donc pas les rayons X et est inoffensive Une sonde posée sur épauleémet des ultrasons et reçoit l'écho produit par vos organes Un câble relie cette sonde à un ordinateur qui reproduit sur écran vidéo une image de l'intérieur de votre articulation.

Elle étudie les tendons de l’épaule mais cet examen est opérateur dépendant. Les images fournies dépendent de la façon dont l’opérateur positionne sa sonde. Contrairement à la radio, à l’arthrographie au scanner ou à l’IRM, cet examen ne peut donc pas être relu postérieurement par un autre médecin. Elle peut être utilisée comme moyen de dépistage mais si une intervention chirurgicale est envisagée, un examen plus reproductible sera nécessaire (arthro-scanner, IRM, ou arthro-IRM).



3. Scanner et arthroscanner.
Le scanner est aussi appelé tomodensitométrie (TDM), scanographie, CT-scan. C'est la mise au point d'ordinateurs puissants qui a permis d'obtenir des images formées à partir de calculs complexes notamment pour la réalisation d’images reconstruites. Le scanner simple est une radiographie standard très améliorée. Des coupes très fines jusqu’à 0,5 cm peuvent être réaliséesdans tous les plans de l’espace. Il est utile pour rechercher une fracture non visible sur la radiographie en raison des superpositions des volumes ou pour faire un bilan plus précis d’une fracture déjà identifiée.

Il peut fournir des images reconstruites en 3D en cas de fractures complexes.

Vous êtes allongé sur un lit qui va glisser dans un anneau très large, ouvert aux extrémités ; ainsi, les patients souffrant de claustrophobie peuvent facilement subir un scanner alors que l’IRM sera de réalisation difficile voire impossible.

Le scanner peut être réalisé avec une injection de contraste iodé :

1. dans un vaisseau pour mieux différencier les tissus : rarement utile en matière d’étude de l’épaule,nécessaire en présence d’une tumeur.
2. dans une articulation : l’arthro-scanner est l’examen roi de l’analyse du contenu de la cavité articulaire, cartilage et bourrelet : sa sensibilité est nettement supérieure à l’IRM dans ce domaine. Le bourrelet peut être étudié sans difficulté en rotation interne et externe ce qui augmente encore le rendement diagnostique.


L’étude des tendons (rupture complète, incomplète) (fig) est également très précise. Il sera préféré à l’IRM en cas de suspicion d’arthrose associée.

La limite de l’arthro-scanner est d’une part,la pathologie abarticulaire, bien démontrée par l’IRM (kyste, bursite) et la nécessité d’une injection intra-articulaire.

Analyse shématique : les tendons normaux sont noirs comme les bourrelet ; le contraste étant blanc, une modification blanche d’une structuresigne la pathologie. Dans une rupture complète , les modifications sont transfixiantes (traversant toute l’épaisseur du tendon). Une rupture incomplète équivaut à une tendinopathie évoluée et ne touche qu’une partie du tendon.




4. IRM : imagerie par résonance magnétique
L'appareil permettant cet examen est un aimant très puissant dans lequel passent des ondes radio. La combinaison des énergies délivrées permet de détecter les atomes d'hydrogène contenus dans vos organes. Un ordinateur permet de reconstituer des images à partir de la répartition de l'hydrogène dans les tranches de votre corps. Cet examen n’utilisant pas les Rayons X n’est pas dangereux et est indolore.

Vous êtes couché sur un lit mobile qui glissera doucement dans un large anneau ouvert aux extrémités. L’épaule sera positionnée au centre d'une antenne de réception. Pendant l'examen vous ne serez jamais laissé sans surveillance. Un technicien vous parle régulièrement dans le micro. Une personne de votre choix peut vous accompagner et se tenir auprès de vous : seul le bruit de l'appareil peut être désagréable. On vous demandera de rester particulièrement immobile pendant environ 15 minutes, sinon les images seraient floues et l’examen devient ininterprétable.

Comme le scanner, l’IRM permet de faire des coupes fines (3mm) dans les 3 plans de l’espace. Il s’agit d’une imagerie directe où l’on peut voir toutes les structures anatomiques sans injection de contraste. Elle permet d’analyser les tendons de l’épaule mais aussi tout leur environnement. Elle reconnaît facilement la pathologie abarticulaire (kyste de l’échancrure, bursite) contrairement à l’arthroscanner qui est limité dans ce domaine.


L’IRM peutêtre combinée à une injection de contraste (gadolinium) intra-articulaire (arthro-IRM) pour améliorer la recherche des petites lésions de la coiffe (rupture incomplète) chez des sujets jeunes et mieux apprécier l’état des cartilages. Cependant, la sensibilité de l’arthro-IRMestnettement inférieure à l’arthroscanner pour l’étude des cartilages (arthrose débutante) et celle du bourrelet (instabilité de l’épaule, luxation). Pour l’instant, l’étude IRM dynamique de l’épaule est possible mais longue, doublant le temps d’examen qui dure ainsi 30 min avec les risques d’artéfacts de mouvements que cela entraîne.


Plus rarement, l’IRM est réalisée avec injection intra-veineuse pour mieux différencier les tissus, en cas de tumeur et parfois pour mettre en évidence une synovite (polyarthrite rhumatoïde)

Analyse schématique : les tendons normaux sont noirs comme les bourrelet ; un signal intense (blanc) signe la pathologie en IRM comme en arthro-IRM puisque le contraste apparaît aussi blanc.