Rupture de la coiffe des rotateurs
Certains schémas proviennent d'articles du Docteur Thomazeau
1. Qu'est-ce qu'une rupture de la coiffe des rotateurs ?
Il s’agit d’une désinsertion du tendon de l’os au niveau du trochiter créant une communication entre l’articulation gléno-humérale et l’espace sous acromial.
La lésion intéresse toute l’épaisseur du tendon et créer un véritable trou.
Le tendon sus épineux est le tendon de la coiffe des rotateurs le plus souvent rompu.

La rupture peut intéresser un tendon, deux tendons ou trois tendons.
L’extension se fait d’avant en arrière créant une rupture postéro-supérieure (sus et sous épineux,) ; les plus fréquentes.
Parfois elle peut s’étendre vers le sous scapulaire créant une rupture antéro-supérieure. L’extension de la lésion surtout dans un contexte dégénératif, se fait selon un processus declivages intra-tendineux.
Systématiquement nous rechercherons une lésion du tendon du long biceps étant donnée sa proximité anatomique.

La rupture est définie dans un plan frontal de petite (rétraction de 1 à 2 cm), intermédiaire (rétraction de 2 à 3 cm) ou large (rétractée au niveau de la glène)
Les ruptures petites et intermédiaires sont réparables chirurgicalement alors que les ruptures massives peuvent être réinsérées en position anatomique et sont qualifiées d’irréparables.

Cette rupture tendineuse s’accompagne progressivement d’une atrophie musculaire et d’une dégénérescence graisseuse.




2. Qu'elle est la cause de cette rupture tendineuse ?
Plusieurs causes ont été rapportées :
•La rupture peut être liée à une usure progressive du tendon chez un patient de 50-60 ans favorisée par une hyper-utilisation et/ou un acromion « crochu ». Elle se fait alors de façon insidieuse. Il s’agit d’une rupture dégénérative.
•Un traumatisme violent au niveau de l’épaule peut créer une douleur violente avec une impossibilité de mobiliser l’épaule se traduisant par une désinsertion du tendon au niveau de son insertion osseuse sur le trochiter (sus et sous épineux ousous scapulaire). Le traumatisme peut survenir sur un tendon sain ( patient jeune, très rare) ou plus souvent sur un tendon déjà fragilisé (dégénératif).

Par exemple au décours d’une luxation de l’épaule chez un sujet de plus de 40 ans, il faudra suspecter une rupture associée de la coiffe des rotateurs. Soulignons l’importance de la réalisation d’une arthrographie couplée à un scanner si l’épaule reste douloureuse 2 à 3 mois après une luxation récidivante sur ce terrain.



3. Comment faire le diagnostic ?
L’interrogatoire est essentiel et nous apportera les données nous faisant suspecterune rupture de la coiffe des rotateurs :
Classiquement le patient décrit la survenuee d’une douleur violente avec une notion de claquement ou de déchirure lors d’un mouvement d’élévation du bras avec une charge lourde. Immédiatement le patient constate une perte de force et une diminution de la mobilité active de l’épaule.
Spontanément, la mobilité revient mais la douleur sous acromiale externe persiste. De plus la douleur nocturne devient très invalidante. Le patient est un travailleur manuel et sollicite ses épaules en position surélevée au-dessus de l’horizontal depuis de nombreuses années.
D’ailleurs il se rappelle de quelques douleurs dans le passé mais toujours régressives.

A l’examen clinique plusieurs tableaux cliniques peuvent se rencontrer :
• L’épaule est douloureuse et enraidie avec des craquements à la mobilisation.
• L’épaule a perdu sa mobilité active (pseudo-paralytique) et est douloureuse.
• L’épaule a récupérée une mobilisation active complète mais reste douloureuse.

Systématiquement nous rechercherons une atrophie des fosses musculaire sus et sous épineux témoignant d’une rupture le plus souvent ancienne. Le patient pourra préciser des douleurs irradiant à la partie interne du bras jusqu’au coude nous faisant suspecter une lésion du long biceps.

Parfois le patient est dans l’impossibilité de réaliser de mouvements de rotation externe en particulier en abduction du bras à 90°. Il s’agit du signe du clairon témoignant d’une rupture massive et en particulier postéro-supérieure.

La rupture du sous scapulaire est suspectée devant une perte importante de force en rotation interne du bras associée à une douleur antérieure.
De plus très souvent le patient est dans l’impossibilité de décoller la main du plan du dos. La rotation externe du bras coude au corps est excessive comparé au côté controlatéral.








4. Quels examens complémentaires pratiquer ?
Lors de la premiere consultation et de première intention , de façon systématique nous demandons un bilan radiographique standard :

• clichés de face en rotation externe, rotation interne et position neutre
• profil de la coiffe (Lamy)
•profil axillaire.

Parfois le diagnostic est évident :

• fracture du trochiter avec un déplacement supérieur et postérieur après un traumatisme est le témoin d’une rupture de la coiffe des rotateurs.
• une ascension de la tête humérale sous l’acromion avec un pincement complet et une rupture du cintre omo-huméral, témoigne d’une rupture massive de la coiffe des rotateurs.

Parfois nous retrouvons des signes indirects d’une rupture de la coiffe des rotateurs tel qu’un acromion crochu avec un trochiter remanié.

Lors de la 2eme consultation et si les symptômes ne disparaissent pas malgré la réeducation, nous proposons une arthrographie couplée à un scanner.

Cet examen nous apporte différents renseignements :
affirme le diagnostic de rupture tendineuse par passage du produit de contraste d’intra-articulaire vers l’espace sous acromial
le tendon rompu
la taille de cette rupture dans les 2 plans (frontal et sagittal)
la position du long biceps (anatomique, subluxé, luxé ,rompu ou dégénératif)
le degré d’atrophie musculaire(type 1 a 3 )
l’importance de la dégénérescence graisseuse(type 0 a 4)
l’existence d’un clivage intra-tendineux en particulier vers le tendon sous épineux.

La dégénérescence graisseuse et l’atrophie musculaire sont des facteurs pronostic très important lors d’une réparation de la coiffe des rotateurs. Il est souhaitable de réparer tôt une rupture de la coiffe des rotateurs avant qu’apparaisse ces 2 aspects évolutifs aggravant le résultat final.








5. Quel traitement proposer ?
Différents traitements sont proposés :
• traitement fonctionnel associant rééducation, repos, anti-inflammatoires, antalgiques
• réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs avec acromioplastie
• par arthroscopie
• a ciel ouvert conventionnel
• lambeaux deltoide ou grand dorsal (rupture irréparable)
• chirurgie palliative sous arthroscopie
• ténotomie du long biceps
• réparation partielle de la coiffe des rotateurs

Nos indications thérapeutiques dépendent de différents critères :
• l’âge du patient
• caractère réparable ou irréparable de la rupture
• trophicité musculaire et degré de dégénérescence graisseuse
• motivation et contexte socio-professionnel
• résultat de la rééducation.

Si une réparation chirurgicale est décidée il est essentiel que l’épaule ait une mobilité passive complète. La rééducation est un adjuvant souvent nécessaire voire obligatoire en pré-opératoire. La rééducation a pour but d’augmenter l’espace sous acromial et ainsi d’éviter tout contact entre la rupture et l’acromion et d’assouplir l’épaule.

La rééducation est prescrite de façon systématique dès les diagnostics de rupture suspectés à raison de 2 à 3 fois par semaine. Après 15 à 30 séances ,ce traitement fonctionnel peut aboutir à une épaule indolore avec une mobilité complète, faisant surseoir toute intervention chirurgicale .

 
5. Traitement pour une rupture du sus épineux isolé
• Si la rupture est de petite taille (1 à 2 cm) chez un patient de moins de 65 ans, motivé, nous proposons une réparation anatomique par arthroscopie.
• Si la rupture est de taille intermédiaire (2-3cm)avec une trophicité musculaire bonne et une dégénérescence graisseuse limitée (IDG<2) nous proposons une réparation anatomique sous arthroscopie
• Si la rupture est massive avec encore une bonne trophicité musculaire et une dégénérescence graisseuse limitée, nous proposons une réparation chirurgicale partielle de la coiffe des rotateurs par arthroscopie sans acromioplastie pour conserver le verrou antéro-supérieur. Une technique chirurgicale conventionnelle peut être justifiée pour réaliser cette réparation.
• Si la rupture est massive mais avec une dégénérescence graisseuse très avancée ainsi qu’une atrophie musculaire, nous proposons chez un sujet jeune motivé un lambeau deltoïdien à condition que le sous scapulaire soit présent.

Chez un patient de plus de 70 ans ou chez un patient non motivé ayant des demandes fonctionnelles très limitées nous proposons de première intention un traitement fonctionnel. Ce traitement basé sur une rééducation renforçant les abaisseurs de la tête humérale abouti à une épaule beaucoup moins douloureuse voire indolore. Si le patient continu de souffrir malgré la rééducation nous proposons dans ces ruptures isolées du sus épineux une simple acromioplastie avec débridement sous acromial et ténotomie du biceps sous arthroscopie.



7. Traitement pour une rupture du sus et sous épineux associé
Les choix techniques sont identiques au rupture isolée du sus épineux pour les patients de moins de 65 ans présentant une rupture de petite taille ou de taille intermédiaire avec encore une excellente trophicité musculaire et peu de dégénérescence graisseuse

Chez le patient âgé ou peu motivé nous insistons sur le traitement fonctionnel. Si ce patient reste douloureux nous proposons une simple ténotomie du biceps par arthroscopie tout en conservant l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien.
Par contre pour les ruptures massives chez un patient motivé, jeune avec un muscle sous scapulaire encore présent nous préférons le lambeau de grand dorsal. Ce lambeau permet de récupérer une élévation active complète et quelques degrés de rotation externe active mais ne permet pas de restaurer une force supérieure à 2 Kg en abduction. De plus le grand dorsal est indiqué s’il persiste un espace sous acromial avec une tête humérale stable et un sous scapulaire excellent en avant.
Une rupture associée du sous scapulaire rétractée nécessiterait alors la combinaison d’un lambeau de grand pectoral se traduisant par une chirurgie plus agressive et dont le résultat est aléatoire.


8. Traitement pour une rupture du tendon sous scapulaire
• Dans les lésions partielles supérieures du tendon sous scapulaire, le traitement fonctionnel est souvent suffisant. Une douleur persistante du long biceps peut nécessiter une ténodèse(fixation dans l’os) ou une ténotomie(section) sous arthroscopie.
• Dans les ruptures complètes avec une bonne trophicité musculaire, une réparation anatomique est proposée à l’aide d’une incision antérieure avec discision du letoideou par arthroscopie. Une ténodèse du biceps y est associée.
• Dans les ruptures rétractées avec une atrophie musculaire du sous scapulaire nous proposons un lambeau de grand pectoral.