Instabilité antérieure de l'épaule
Certains Schémas de cette page proviennent :&edsp;

• du Dr S. Lipitt (MD)
• de Ellman et Gartsman ; Arthroscopic shoulder surgery and related procedure
• de Ernz
• de G. Walch et D. Molé dans l'EMC 1991 : Instabilité antérieure traumatique


1. Définition de l'instabilité antérieure de l'épaule
Cette instabilité peut se traduire sous 3 formes :
- luxation antérieure traumatique de l’épaule définie comme une perte de contact permanente entre la tête humérale et la glène nécessitant une réduction par une tierce personne après une radiographie de l’épaule.
- subluxation antérieure traumatique de l’épaule définie comme une perte de contact transitoire entre la tête humérale et la glène habituellement auto-réduite par le patient.
- épaule douloureuse sans véritable luxation ou subluxation traumatique mais avec une sensation d’instabilité ressenti par le patient et en particulier une appréhension à l’armé du bras.




2. Quels sont les éléments anatomiques qui stabilisent une épaule ?
• La concavité de la glène.
• Le bourrelet (formation fibreuse en périphérie de la glène qui augmente la concavité de la glène.)
• Ligament glèno-huméral inférieur formant un véritable hamac capsulaire.
• Pression négative intra-articulaire (« effet ventouse »)
• 4 tendons de la coiffe des rotateurs ayant une action dynamique de stabilisation





3. Comment faire le diagnostic d'une épaule instable en consultation ?

- Le patient est souvent jeune (entre 18 et 30 ans), sportif de loisir ou professionnel, pratiquant un sport de lancé (handball, baskeball, volleyball…) ou sport de contact (judo, rugby…). Ce patient à du arrêter le sport et de plus est parfois gêné dans la vie quotidienne mais sans aucune douleur.
- Le patient vous rapporte un ou plusieurs épisodes de luxation antérieure traumatique de l’épaule avec un document radiographique ou parfois simplement une «impression de déboitement »

L’examen clinique comporte l’examen de l’épaule et recherchera :
- une appréhension à la manœuvre de l’armé
- une translation antérieure de la tête humérale douloureuse et réductible (Relocation Test, Jobe)
- une subluxation inférieure et antérieure de la tête humérale en abduction vraie (Test de Gagey)
- une hyperlaxité constitutionnelle parfois associée doit être recherchée car elle modifie nos indications thérapeutiques : elle est définie par une rotation externe coude au corps supérieure à 85° , un sulcus sign et une possibilité de mettre le pouce sur la face antérieure de l’avant bras.




4. Quels examens complémentaires demander ?
le bilan radiographique standard comporte 3 clichés de face de l’épaule en position neutre, rotation externe, rotation interne et un profil glénoïdien. Ces radiographies rechercherons :
• une fracture du bord antéro-inférieur de la glène
• un aspect éculé ou « pan coupé » de la glène
• une grosse encoche postéro-interne de la tête humérale.

Une arthrographie couplée à un scanner sera indiqué si le bilan radiographique standard est strictement normal. Nous rechercherons alors :
• un décollement du complexe bourrelet-ligament gléno-huméral inférieur de la glène (Bankart)
• un arrachement du ligament gléno-huméral inférieur du côté huméral (exceptionnel)
• une poche capsulaire inférieure témoignant d’une hyperlaxité associée.
• des lésions associées (cartilagineuse, long biceps).
arthrographie couplée à une IRM dans l’avenir permettra de mieux analyser à la fois le siège et la nature de la lésion ainsi que la qualité des tissus à réparer responsables de l’instabilité antérieure traumatique.






5. Quel traitement proposer ?

en décours immédiat d’une luxation antérieure traumatique réduite, il faut vérifier que l’immobilisation de l’épaule d’une durée de 3 semaines soit faite en rotation externe coude au corps afin de permettre une cicatrisation des lésions capsulo-ligamentaires. Rééducation spécialisée basée sur des exercices de musculation ainsi qu’une rééducation proprioceptive sera effectuée durant 2 mois. Le patient jeune et sportif sera néanmoins prévenu d’un fort pourcentage de récidive (30% à 80%) malgré ce traitement spécialisé.

après 3 épisodes de luxation ou subluxation antérieure traumatique récidivante, une stabilisation chirurgicale est recommandée.

3 techniques sont utilisées :
• technique n° 1 : butée osseuse fixée à la partie antérieure et inférieure de la glène assurant une stabilisation dynamique de l’épaule par son effet de triple verrouillage (osseux, capsulaire, musculaire) en abduction du bras.
• technique n°2 : une réinsertion du complexe bourrelet-ligament gléno-huméral inférieur par voie arthroscopique ou à ciel ouvert.
• technique n°3 : une réduction capsulaire antérieure et inférieure associée à une réparation des lésions du complexe bourrelet-ligament gléno-huméral inférieur à ciel ouvert.

Nous recommandons la technique n°1 chez le sujet sportif plutôt professionnel ou pratiquant un sport de contact avec des lésions osseuses glénoïdienne ou humérale sans hyperlaxité constitutionnelle.

La technique n°2 est recommandée chez les sujets sportifs plutôt amateurs sans lésion osseuse, sans hyperlaxité et avec une bonne qualité tissulaire.

La technique n°3 est recommandée après échec de la rééducation pour les sujets hyperlaxes sans lésion osseuse et n’effectuant pas de sport de contact ou professionnel





6. Modalités d’hospitalisation et de rééducation post-opératoire.
l’hospitalisation sera d’environ 48H. L’anesthésie est à la fois loco-régionale pour avoir une sédation antalgique post-opératoire efficace complétée par une anesthésie générale pour le confort per-opératoire.
• La rééducation sera assurée par un rééducateur selon un protocole précis 3 fois par semaine à partir du 8ème jour et ceci durant 2 à 3 mois.
• Cette rééducation sera complétée par une auto-rééducation selon un protocole précis. Le patient quittera son écharpe dès le 5ème jour mais la conservera pendant 6 semaines dans tous les lieux publics.



7. Quand reprendre le sport ?
environ 3 mois pour les sports sans contact
après 6 mois pour les sports de contact ou de combat.



8. Quels résultats peut-on espérer ?
90% des patients reprennent le sport au même niveau.
en fonction des techniques chirurgicales, 2% à 8% de récidive rapportée dans la littérature.
La limitation de la rotation externe coude au corps ainsi que la persistance d’une appréhension se rencontre chez 20% à 30% des patients.
Le choix de la technique chirurgicale en fonction des lésions ainsi que l’amélioration du matériel chirurgical et en particulier arthroscopique permet une amélioration constante des résultats.