Anatomie fonctionnelle de l'Epaule
L’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme. Elle permet de positionner la main dans les trois plans de l’espace soulignant l’importance à la fois de sa mobilité mais aussi de sa stabilité assurée par ses formations capsulo-ligamentaires ainsi que par ses muscles.&edsp;

Provenance des Schémas :&edsp;

• livre de Ernz
• livre de Ellman et Gartsman ; Arthroscopic shoulder surgery and related procedure
• livre de Rockwood et Matsen
• Walch : conférence d’enseignement de la SOFCOT 1993
1. Le complexe ostéo-articulaire
L’extrémité supérieure de l’humérus a la forme d’une demi-sphère recouvert de cartilage et s’articulant avec la cavité glénoide de l’omoplate. Le trochiter et le trochin sont deux tubérosités où s’insert la coiffe des rotateurs. Entre ces 2 tubérosités, se situe une dépression verticale constituant la coulisse bicipitale où chemine la longue portion du biceps.

L’omoplate est un os plat, triangulaire s’articulant à la fois avec la tete de l’humérus au niveau de la glene et avec la clavicule en forme de S au niveau de l’acromion.
La glene est une surface articulaire relativement plate recouverte de cartilage . Le bourrelet glénoïdien (structure fibrocartilagineuse) inseré en périphérie de la glène augmente sa concavité et ainsi améliore la congruence articulaire et donc la stabilité primaire de l’épaule .
L’acromion est la partie la plus externe de l’omoplate sur lequel s’insert le deltoïde ainsi que le trapèze formant la chape delto-trapézienne et assurant ainsi le galbe de l’épaule. Le deltoide et le trapeze participent au mouvement d’abduction du bras.
L’épine de l’omoplate sépare en arrière les fosses sus et sous épineuse où s’insère les muscles sus et sous épineux.
L’apophyse coracoïde en avant , véritable crochet donne insertion au tendon coraco-brachial.

La clavicule est un os long, sous cutané, en forme de S, reliant l’omoplate au sternum. Elle donne insertion au faisceau antérieur du deltoide mais aussi au trapeze.

L’épaule comprend 3 articulations et 2 espaces de glissement :

- L’articulation gléno-humérale entre la tête humérale et la glène de l’omoplate.
- L’articulation acromio-claviculaire entre l’acromion et la partie externe de la clavicule .
- L’articulation sterno-claviculaire entre la partie interne de la clavicule et le sternum.

Deux espaces de glissements ou néo-articulation dont le fonctionnement est indispensable à la mobilité dans les trois plans de l’espace de l’épaule :

- l’articulation scapulo-thoracique permet à l’omoplate de glisser sur la cage thoracique et ainsi assurer un positionnement adapté de la glène par rapport à la tête humérale.
La paralysie du nerf du grand dentelé (étirement) entraîne un décollement de l’omoplate et limite ainsi l’élévation du bras par mauvais positionnement de la glène par rapport à la tête humérale.

- L’espace sous acromial, rempli de tissu synovial est une bourse de glissement délimitée :
• en haut par l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien tendu entre l’acromion et l’apophyse coracoïde
• en dehors par le deltoïde
• en bas par la face superficielle de la coiffe des rotateurs
• en dedans par l’articulation acromio-claviculaire.

Le conflit entre le tendon sus épineux et la partie antérieure de l’acromion crée une inflammation de la bourse sous-acromiale responsable de douleurs. La majorité des douleurs de l’épaule sont liée à ce conflit.


2. La capsule articulaire et les ligaments gléno-huméraux
La capsule est un véritable manchon tapissée à sa face profonde de cellules synoviales (produisant le liquide articulaire). La capsule s’insert au niveau du col anatomique sur l’extrémité supérieure de l’humérus et en périphérie de la glène au contact du bourrelet glénoïdien du côté de l’omoplate. La capsule se « déplissent » pour permettre à l’épaule de se mobiliser .
La rétraction de la capsule est à l’origine de l’enraidissement de l’épaule (épaule « gelée », capsulite rétractile)
 
Les ligaments gléno-huméraux renforcent  en avant et en bas la capsule articulaire.  Ils sont parfaitement visualisés en arthroscopie.
Le ligament gléno-huméral inférieur (LGHI) est l’élément le plus important qui assure la stabilité de l’épaule. Il forme un « hamac » inférieur et antérieur tendu entre la partie antérieure et inférieure du col anatomique de l’extrémité supérieure de l’humérus et la partie inférieure et antérieure du bourrelet glénoïdien (entre 5h et 3h sur un cadran horaire).
La désinsertion du bourrelet glénoïdien et de ce ligament gléno-huméral inférieur crée la lésion responsable de l’instabilité antérieure de l’épaule (« bankart »).
Le ligament gléno-huméral moyen (LGHM)situé au dessus du précédent a un rôle plus secondaire dans la stabilité de l’épaule.
Le ligament gléno-huméral supérieur (LGHS)est tendu entre le trochin et l’apophyse coracoïde. Il tapisse la face profonde du tendon de la longue portion du biceps dans sa portion articulaire. Avec le ligament coraco-huméral il constitue un véritable pilier interne au niveau de la partie supérieure et interne de la coulisse bicipitale s’opposant à la luxation interne du long biceps.
La rétraction du ligament gleno huméral supérieur participe à la limitation de la rotation externe du bras coude au corps.




3. La coiffe des rotateurs et le tendon de la longue portion du biceps
La coiffe des rotateurs est constituée de 4 tendons qui  s’insèrent sur l’omoplate et converge vers l’extrémité supérieure de l’humérus au niveau du trochin et du trochiter recouvrant ainsi la tête humérale.
 
Le muscle sous scapulaire , situé en avant, s’insère dans la fosse sous scapulaire de l’omoplate et se termine sur le  trochin. Ce tendon est rotateur interne, adducteur et abaisseur de l’épaule. Sa rupture est le plus souvent traumatique.
 
Le muscle sus épineux, situé au dessus et en arriere , s’insère dans la fosse sus épineuse de l’omoplate et se termine sur le trochiter immédiatement en arrière de la longue portion du biceps. Il stabilise la tête humérale dans la glène.
C’est le tendon de la coiffe des rotateurs le plus souvent rompu soit de façon dégénérative (frottement sur l’acromion et usure) soit de façon traumatique.
Les lésions de ce tendon créer un conflit avec l’acromion source de douleurs.
 
Le muscle sous épineux, situé en arrière, s’insère dans la fosse sous épineuse de l’omoplate et se termine sur le  trochiter en arrière du tendon sus épineux. Il est rotateur externe et abaisseur de l’épaule. Sa rupture entraîne une perte importante de force.
 
Le muscle petit rond, situé en arrière et en bas, s’insère sur le  bord axillaire de l’omoplate et se termine à la partie toute inférieure du trochiter. Ce tendon est rotateur externe et abaisseur de la tête humérale.
Les muscles sont de véritables « haubans » qui maintiennent la tête humérale en face de la glène et qui permettent une mobilisation de l’épaule dans les 3 plans de l’espace.
 
L’intervalle de rotateurs est un espace délimité en arriere par le sus-épineux et en avant par lee sous scapulaire. Il est constitué d’un tissu capsulaire renforcé par les ligaments coraco huméral et gléno huméral supérieur. Une lésion aboutit à l’exposition du long biceps.

 
 
Le tendon de la longue portion du biceps s’insert au sommet de la glène , au contact du bourrelet glénoïdien. Son trajet est horizontal dans sa portion intra-articulaire, couvert par un tissu synovial, puis vertical, extra articulaire dans la coulisse bicipitale située au bord externe du tendon sous scapulaire. Durant ce trajet, il fait un angle de 90°. Ce tendon est stabilisé à son entrée dans cette coulisse; en dedans par une poulie constituée par les ligaments coraco-huméral et gléno-huméral supérieur et la partie supérieur du sous scapulaire ; en dehors et en arrière par l’insertion du sus épineux ainsi qu’un faisceau du ligament coraco-huméral. .
Le tendon de la longue portion du biceps participe seulement à 10% de la force de flexion du coude sur le bras. Les 90% étant assurés par les muscles brachial antérieur, coraco brachial et la courte portion du biceps. C’est la raison pour laquelle une rupture haute du biceps n’est pas réparée chirurgicalement. Cependant toute rupture de la longue portion du biceps doit nous inciter à vérifier l’état de la coiffe des rotateurs.
Le biceps est tres fréquemment la cause de douleurs de l’épaule en raison
·          D’une tendinite inflammatoire dans la coulisse bicipitale
·          D’une rupture haute
·          D’unte lésion de la poulie interne (traumatique ou dégénérative ) créant une déviation interne du long biceps(subluxation ou luxation).






4. Les nerfs
Le fonctionnement des muscles de l’épaule dépend de leur innervation constituée par les branches terminales du plexus brachial. Les racines nerveuses C5, C6, C7 sortant des trous de conjugaison du rachis cervical participent à la constitution des branches nerveuses terminales.
 
Le nerf axillaire (circonflexe) issu du tronc nerveux postérieur, traverse le trou carré de velpeau et entoure le col chirurgical de l’humérus d’arrière en avant où il délivre des rameaux nerveux pour les 3 faisceaux du deltoïde. Il est très souvent étiré voir rompu dans les luxations ou les fractures luxation de l’épaule.
 
Le nerf supra-scapulaire issu du tronc primaire supérieur (C5, C6) se dirige en arrière dans les fosses sus et sous épineuse de l’omoplate après avoir traversé l’échancrure coracoïdienne et contourné l’épine de l’omoplate. Durant son trajet le nerf supra-scapulaire délivre des rameaux nerveux pour les muscles sus et sous épineux.
De la même façon il peut être étiré lors de traumatisme ou comprimé par des formations kystique lors de son passage dans les échancrures.
 
Le nerf musculo-cutané issu du tronc secondaire antéro-externe (C5, C6) chemine en dedans de l’apophyse coracoïde et innerve les muscles fléchisseurs du coude en particulier courte et longue portion du biceps et brachial antérieur. Sa variabilité anatomique impose au chirurgien sa parfaite connaissance.
 
Le nerf du grand dentelé issu des racines C4, C5 chemine le long du grill costal et délivre des rameaux nerveux pour les digitations du grand dentelé. Il permet de « plaquer » l’omoplate sur le grill costal et ainsi d’assurer une bonne orientation de la glène lors des mouvements d’élévation du bras. Sa paralysie entraîne un décollement de l’omoplate du grill costal et une limitation de l’élévation du bras.
 
Le nerf spinal issu de C4, C5 participe à l’innervation du muscle trapéze et ainsi à l’abduction du bras. Il peut parfois être malheureusement endommagé lors de biopsie ganglionnaire sus claviculaire entraînant une limitation des mouvements de l’épaule.